鼻咽侵袭性垂体泌乳素细胞腺瘤例

患者女性，58岁。因无明显诱因出现鼻塞、鼻根部疼痛和视力障碍入院，垂体增强扫描示：蝶鞍明显扩大，蝶鞍及斜坡骨质破坏，鞍内及鞍上区见不规则软组织信号块形成，呈等T1略高混杂T2信号，肿块上部及后部见斑片状、条状短T1长T2信号影,较大截面的体积为4.6 cm×4.5 cm×5.4 cm(图1)，增强扫描明显不均匀强化，病灶侵犯蝶窦、筛窦后部，向上突向鞍上池，向下突破鞍底，呈结节状突向鼻咽腔及后鼻孔区，部分包绕双侧颈内动脉海绵窦段，垂体信号未见显示，双侧视交叉受压上抬，双侧筛窦、蝶窦、左侧上颌窦黏膜增厚。影像学诊断：(1)鞍区占位病变并骨质破坏，颅咽管瘤？(2)左侧上颌窦、筛窦炎症。(3)左侧鼻腔息肉？肿瘤侵犯？行电子鼻咽喉镜报告：鼻腔黏膜稍充血，双侧鼻甲肿大，左侧总鼻道见大量脓涕，鼻中隔轻度左偏，鼻咽顶部见隆起样新生物，表面光滑。专科医师行鼻咽肿物活检。实验室检查：鼻咽癌病毒(-)，EB病毒VCA抗体(IgA)(-)。生长激素测定：生长激素0.032 ng/mL，性腺六项：促黄体激素0.03 IU/L、促卵泡生成素0.34 IU/L、雌二醇<37 pmol/L、孕酮< 0.32 nmol/L、垂体泌乳素>4 200.00 mIU/L、睾酮0.11 nmol/L，皮质醇22 nmol/L。

图1 增强扫描示颅底肿物突入鼻咽腔

病理检查眼观：送检灰红、灰白色碎组织一堆，大小1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm，质嫩。镜检：瘤细胞为胞质偏嗜酸色性，小、圆形或卵圆形、有轻度的黏附性，排列呈片状或条索状排列，瘤细胞之间血窦丰富，形成血管围上皮球从样结构(图2)。瘤组织中见一些红染的淀粉样物质，并见血管壁淀粉样物沉积。瘤细胞染色质细腻，可见有小核仁，核旁有空泡现象，未见核分裂象；灶性钙化(垂体石)形成。大小较一致呈单向型的瘤细胞呈不规则巢状和梁状排列，向软组织侵袭性生长(图3)，伴肉芽组织增生。免疫表型：瘤细胞Syn阳性，CD56弥漫强阳性，PRL弥漫阳性(图4)，Pit-1部分阳性，ER、CgA局灶阳性，GH、ACTH、FSH、LH、TSH、ACTH、GFAP、p40、p63、CK5/6、S-100蛋白均阴性。Ki-67增殖指数2%。原位杂交：EBER呈阴性。

病理诊断：(鼻咽部)侵袭性垂体泌乳素细胞腺瘤(nasopharyngeal invasive pituitary prolactin adenoma, NIPPA)。

讨论鼻咽的垂体腺瘤可由蝶鞍内垂体腺瘤浸润形成，也可原发于异位的垂体[1]，虽然发生率低，占垂体腺瘤的1%～2%，但易误诊为鼻咽部其它的良恶性肿瘤。

泌乳素细胞腺瘤是垂体前叶最常见的肿瘤，男性发病率高于女性，年龄29～69岁，患者常有局部非特异症状,如鼻塞，头痛、视觉缺陷、复发性鼻出血、鼻漏，复视、视野缺失、听力下降，偶尔全身的败血症、疲劳等[2]。高泌乳激素血症能导致内分泌功能异常，如闭经泌乳、性欲下降和不育。临床表现为所有患者均有较大的肿瘤累及蝶鞍并向下延伸至鼻腔、鼻咽[3]。放射学研究对于将确定垂体腺瘤鉴定为起源于蝶鞍的颅底肿块非常重要。男性泌乳素细胞腺瘤是WHO垂体肿瘤分类明确的5种具有侵袭性或易复发的垂体腺瘤类型之一。Boyd和Sir Harvey Cushing于1910年和1912年发现垂体腺瘤呈鼻息肉，大多数病例报道为嫌色细胞腺瘤，其次是泌乳素细胞腺瘤和促肾上腺皮质腺瘤[3]，国内报道的个案较少，发病类型与国外一致，以零细胞腺瘤(嫌色细胞腺瘤)居多[2]。

本例肿瘤由单一的圆形至椭圆形上皮细胞构成，被纤细的血管分割肿瘤，呈实性、器官样及小梁状，具有内分泌肿瘤共同的形态学特征。Kontogeorgos等[4]报道光镜下出现淀粉样小体或垂体石的垂体腺瘤，提示为泌乳激素细胞腺瘤。免疫组化标记弥漫表达神经内分泌标志物和PRL支持垂体泌乳素细胞腺瘤；Shrivastava等[5]认为侵袭性巨大泌乳激素细胞腺瘤纳入标准：(1)肿瘤直径>4 cm；(2)血浆PRL>200 μg/L；(3)PRL高分泌或占位效应引起临床症状。本例肿瘤体积大，影像学提示肿物从鞍区向鼻咽生长，有视力障碍等肿瘤压迫症状，血浆PRL有高激素水平，瘤组织向鼻咽部的软组织呈侵袭性生长，综合形态学、免疫组化和临床特点支持NIPPA。垂体PRL腺瘤中，ER可通过TGFβ-Smad、MAPK、p38、ERK等多个信号通路调节垂体腺瘤的生长。ER被激活后，通过上述多个通路调节垂体瘤转化基因(PTrG)、TGFβ、碱性成纤维细胞生长因子(b-FGF)、增殖细胞核抗原(PCNA)、Pit-1等表达，从而促进垂体PRL腺瘤的增殖和侵袭[6]。

颅外的垂体腺瘤组织学形态需与鼻咽和鼻腔肿瘤进行鉴别。神经内分泌肿瘤：神经内分泌癌，不论是大细胞型或小细胞型均表现为显著的非典型性，高核分裂，核碎屑状坏死。副节瘤与垂体腺瘤均有巢状结构，两者有相似的细胞和核的特征，神经内分泌标志物，但是前者不会表达垂体激素标志物。嗅神经母细胞瘤的细胞弥漫性分布，几乎不见胞质，核染色质均匀深染，部分瘤细胞有核周细纤维，但无血窦结构，有时可见嗅黏膜上皮增生[7]。鼻咽部恶性淋巴瘤：无器官样结构，免疫组化有助于鉴别，CD45阳性；此类肿瘤与垂体腺瘤形态学相似。如有生长激素及其系列促激素阳性，则提示垂体腺瘤，电镜检查也有助于这两类肿瘤的鉴别。上呼吸道癌：低分化腺癌常含有细胞内黏液，缺乏突出的血管性间质；鼻咽未分化癌核异型性明显，核分裂象多见，免疫组化和电镜检查缺少神经内分泌细胞的特点；鼻咽部未分化癌细胞呈弥漫性铺砖样生长，间质淋巴细胞丰富，缺乏神经内分泌细胞分化的特点。

文章来源：《中国耳鼻咽喉头颈外科》 网址: http://www.zgebyhtgwk.cn/qikandaodu/2021/0421/489.html